tractament agorafobia psicolegs girona

Índex

Què és l’agorafòbia?

L’agorafòbia té la seva arrel en el grec “por als espais oberts”, la gent sovint li diu por a sortir de casa o por a sortir al carrer. De tota manera és un fenomen molt més ampli que això. Segons la definició del DSM 5* el trastorn d’agorafòbia es defineix per por o ansietat que apareix en “vàries” situacions “típicament agorafòbiques”.

Situacions típicament agorafòbiques:

  • Espais oberts
  • Espais tancats
  • Llocs amb multitud o acumulació de gent
  • Anar amb transport públic
  • Estar fora de casa sol

Aquestes situacions s’eviten o requereixen la presència d’una persona acompanyant que faci sentir segura a la persona qui ho pateix (si ho afronta sola, ho fa a costa d’un malestar molt intens).

Amb o sense pànic

Quan s’afronten les situacions hi ha un increment de l’ansietat que pot arribar a una crisi d’angoixa; si s’eviten, no hi ha aquests pics d’angoixa, però queda una ansietat basal durant el dia que amb el temps va creixent. Si els atacs de pànic es repeteixen por anar associat al podem parlar trastorn d’agorafòbia associat al trastorn de pànic.

Símptomes de l’agorafòbia

Símptomes psicològics:

  • S’evita passar per certs carrers, llocs, zones o situacions considerades no segures
  • Llargs períodes quedant-se a casa, o als llocs considerats segurs
  • Evitació de reunions, sopars
  • Necessitat d’acompanyar-se d’una figura de confiança, sol ser parella o pares, de qui es desenvolupa certa dependència
  • Planificació i estructuració del dia a dia (horaris, feina, recorrreguts, parella, etc…) per no quedar-se sol o no passar per aquests llocs amb tal d’estar protegit de l’angoixa
  • Por que sobrevingui el pànic, l’ansietat, o algun símptoma
  • Por a descontrolar-se, desmaiar-se, tenir un atac de cor
  • Por a fer el ridícul en cas que vingui l’angoixa
  • Por a quedar-se sol en diferents situacions
  • Sensació que la realitat és com una pel·lícula o distanciament d’un mateix
  • Sentiments de distància cap els demés , cert aïllament, preocupació, tristesa o desesperança.

Símptomes físics:

  • Taquicàrdia
  • Sensació d’ofec
  • Nàusees
  • Altres: opressió toràcica, sudoració, hiperventilació, tremolor, sensació debilitat, sensació d’orinar-se o evaquar

Nota: No sóc gens fan de les etiquetes perquè tot sovint, més que ajudar, encallen i estigmatitzen. Per això no comento massa els diagnòstics, sinó que els treballo directament. Però si has arribat fins aquí és que ja en tenies la preocupació i crec que en aquest cas ajuda saber que les diferents angoixes formen part d’un mateix problema. Perquè sinó veiem moltes guerres, quan són batalles de la mateixa guerra. Per altra banda, sí és útil, per dues coses: la primera i més important és per saber que hi ha solució i es cura. I la segona, és perquè ajuda al clínic en aquest cas, el psicòleg, a poder aplicar un tractament específic, que s’ha vist que té una alta eficàcia.

Causes de l’agorafòbia

Normalment hi ha un primer episodi d’ansietat que fa que certes situacions quedin condicionades, i evoquin ansietat. La clau, no és tant com comença una por, sinó com es va formant i creixent, és a dir, generalitzant, fins arribar això que alguns anomenen agorafòbia (que vindria a ser una fòbia generalitzada). I això és a través de les conductes de seguretat, que tenen la finalitat de prevenir (que no aparegui), controlar (que no vagi a més) o escapar (que desaparegui) de l’ansietat i la por que és té.

Inici: El condicionamenent d’un primer episodi

No sé si us ha passat mai, però a casa teníem una rentadora que un bon dia, al tocar-la, em vaig enrampar de tal manera que vaig fer saltar els ploms a renecs. Lògicament vaig fer arreglar-la. Però a partir de llavors cada vegada que m’acostava a la rentadora se’m posava la pell de gallina, em recorria un calfred i tot el meu cos es posava en tensió, tot i que sabia que ja no enrampava. Això és una resposta condicionada del cos. Automàtica i funcional per les situacions de perill; el meu cos fa això per a protegir-me, encara que la meva raó sap que ja no és necessari, perquè ha quedat registrat en el sistema límbic com una situació de perill. No és que la ment no funcioni, és que el meu cos produeix una resposta fisiològica de manera automàtica abans que el meu cap.

Doncs bé l’agorafòbia por començar amb un primer atac de pànic “situacional” (com pot ser una fòbia, en la que hi ha una situació ben definida de dificultat),  No sempre comença amb un atac de pànic situacional, normalment sol començar amb un atac de pànic pot ser “espontani” (aquells que passen de sobte sense cap situació aparent o mentre dormim); aquests sovint apareixen en moments de la vida en els que tenim una alta exigència emocional o un període d’estrès molt prolongat. Alguns casos comencen quan tenim ansietat intensa en certa zona/situació, però sense que hi hagi cap crisis d’angoixa.

En tos aquests el primer mecanisme és el condicionament, l’angoixa fa que certes variables del context on ha aparegut l’angoixa quedin associades. El sistema límbic fa que aquests estímuls evoquin ansietat de manera automàtica, quan em trobo en certes situacions similars, ja sigui certa zona (parc, restaurant, carrer..) o activitat (conduir, fer cua, allunyar-se, pujar escales…) o situació (espais tancats, reunions formals, llocs amb força gent…).

També podem veure alguns casos on no hi ha ansietat, però el fet d’haver de restar durant molt de temps a casa per les causes que siguin (avis, baixes laborals, malalties…) pot fer desenvolupar alguns símptomes d’agorafòbia. I això ens diu que el més important és com es desenvolupa, no tant com s’inicia. El que més definirà com creix aquesta por i com acaba definit-se com una agorafòbia són els mecanismes que utilitzem per intentar prevenir l’ansietat abans que vingui, controlar-la quan apareix, o escapar quan ja ha vingut.

Desenvolupament: Conductes de seguretat que fan generalitzar l’agorafòbia:

A nivell global podem veure que davant la por al descontrol el que s’intenta és buscar la seguretat, ja sigui a través de l’evitació, l’acompanyament o el control, i això fa que la por, l’ansietat i la patologia, creixi.

  • Evitar els llocs/situacions en les que temo que em vingui l’ansietat, o en els que pot ser difícil la sortida llocs on no es podrà rebre l’ajuda o ser assistida en cas de necessitar-ho.
  • Acompanyar-se, búsqueda de seguretat amb una figura de confiança (solen ser parella o pares), evitant anar sola
  • Intentar frenar, controlar o no sentir l’ansietat. Planificar i estructurar la vida (trajectes, persones, situacions, horaris) de manera preventiva de l’ansietat

Les conductes de seguretat en efecte funcionen (em tranquil·litzen), no obstant, el problema és que només ho fan a curt plaç, a llarg plaç el que fan és empitjorar el quadre (reforçament). Si al principi em costava un 3 sobre 10 traspassar aquell carrer, després em costa un 5/10, i després un 7… Pel que quan les persones arriben a teràpia estan al capdamunt de l’escala de l’angoixa perquè ja duent força temps evitant situacions. Amb l’afegit, que com que l’ansietat ha anat creixent per l’evitació, també apareixerà en noves zones o situacions com l’ascensor, anar amb cotxe, reunions de la feina… (generalització) El que farà que novament eviti. I així fent que cada vegada senti menys zones com a segures.

Porto les ferides de totes les batalles que he evitat (F. Pessoa)

Si decideixo evitar cert carrer que em genera angoixa, em sentiré certament més tranquil·la. Però la següent vegada em costarà més creuar aquell maleït carrer, pel que és fàcil que aparegui novament l’ansietat i de manera més intensa i m’acabi confirmant per experiència pròpia que aquella situació és perillosa. I així es pot anar fent una espiral en la que quant més evito, més creix la por i més angoixa tinc.

L’ajuda que em fa sentir insegura:

Busco algú que em pugui tranquil·litzar o assistir en cas que vingui l’ansietat o la crisi, i em fa sentir més tranquil·la, pel que és menys probable que aparegui l’ansietat i la crisi temuda. Quan més m’acompanyo per sentir-me tranquil·la, més fàcil és que després em senti insegura quan estic sola i més fàcil que aparegui l’ansietat; pel que cada vegada evito més anar sola. El resultat és que cada vegada em sento més insegura i desvalguda, i depenc més de la figura que em fa sentir segura (reforçant la idea que necessito algú per estar bé).

El control que em fa descontrolar

Tinc símptomes d’ansietat, els intento controlar, perquè no vagin a més i això és el que porta a l’atac de pànic (la por que s’entrebanca amb ella mateixa). No sé si us ha passat però és com quan anem amb cotxe, notem que patinem en una calçada de gel, i ens resulta inevitable frenar, i això fa que el cotxe es descontroli del tot i comenci a virar. Tot sovint, al final, ja no només la zona queda condicionada, sinó que ja tinc por a tenir ansietat, el que en diuen “por a la por”, que és el que passa al trastorn de pànic.

Confirmació de creences

Hi ha una història de dos reis que van anar a caçar, com era costum entre aliances. Un d’ells durant el camí, es dedicava a aplaudir pel camí. Quan es van aturar en un clar, el rei visitant, sorprès per la conducta de l’altre, no podia més, i li digué <<M’he fixat que aplaudeixes a cada deu passes… i així és impossible que cacem cap perdiu…>>. Al que l’altre li respon: <<Exacte! Ni perdius ni lleons!>> Entre atònit i encuriosit, li pregunta: <<M’estàs dient que aplaudeixes per espantar els lleons?>>. Al que l’altre amb un gest d’evidència respon: <<Això mateix, o és que n’has vist algun tu pel camí?>>.

El problema de les conductes de seguretat és que són confirmatòries. Cada vegada que mantenim aquestes conductes de seguretat, evitem o ens fem acompanyar per algú, el que fem és confirmar la idea* que no ha passat per aquesta conducta que ens protegeix… És a dir que només aconsegueixo donar-me la raó a mi mateix, pensant que gràcies a haver fugit o utilitzat les conductes de seguretat, estic sa i estalvi.

Però aquestes conductes fan que no donem la oportunitat a desmentir la creença de que passarà el pitjor (no tindré un atac de cor, ni em tornaré boig, ni perdré el control…), ni donar-se compte que sense elles també es pot estar sa i estalvi. I el món interior cada vegada és més ric, i cada vegada s’independitza més del que passa a fora.

Tractament de l’agorafòbia. Com es cura la por a sortir al carrer?

Quedar-me a la cova segura fa que pervisquin les ombres, el que traurà la por serà sortir a fora, i veure i experimentar les coses de manera diferent.

L’agorafòbia és una autèntica presó, i amb el temps no sol anar a menys si no es combat. De fet la por no se’n va si no s’afronta, perquè el sistema límbic no borra la informació… sobreescriu. Podríem dir que necessito tenir experiències directes en les que jo toqui la rentadora i no m’enrampi (“experiència emocional correctiva*“). Llavors el sistema límbic afegiria aquesta informació, i cada vegada que toqués la rentadora sense enrampar-me, s’aniria consolidant, fins el punt que aconseguiria tocar-la sense ansietat.

Teràpia psicològica per l’agorafòbia

Igual que centrar-nos en que la rentadora un dia em va fer una descàrrega, no em servirà per entendre perquè segueixo tenint-li por, ni saber que ja no està espatllada tampoc la treu… aquelles teràpies centrades en buscar l’origen subjacent, o aquelles centrades en intentar que la persona comprengui la irracionalitat de la seva creença no són les més indicades. Tampoc ho són les teràpies basades en el “donar-se compte” (awareness), que de vegades empitjoren a l’amplificar l’atenció a les sensacions. El que cura la por és l’experiència emocional correctiva. (és a dir, més centrada en l’emoció que en resulta de l’experiència que no en la interpretació). I perquè el sistema límbic enregistri aquesta nova informació que “aquesta situació ha deixat de ser perillosa”, s’ha de viure en primera persona i en present sense l’ansietat. Per això tots els tractaments que s’han mostrat com a més eficaços es basen en la tècnica d’exposició* (i el canvi de creences que se’n deriva d’ella). No obstant certes tècniques estratègiques en la planificació poden ajudar a escurçar el procés terapèutic (Nardone) i fer-lo més eficient.

La teràpia es basarà en fer un pla precís per a cada persona, perquè pugui anar assolint l’afrontament d’aquestes situacions; així com en la reflexió que se’n deriva prèvia, però sobretot posteriorment a aquestes experiències.

Teràpia farmacològica

La “por” és una una percepció que desencadena una emoció i una reacció fisiològica “d’ansietat”. Mentre que l’experiència emocional correctiva fa canviar la meva percepció, la medicació només actua sobre l’ansietat, però no canvia la percepció. Pel que quan es retira el tractament farmacològic sovint reapareix la por de nou*, amb l’ansietat, per això no és el més indicat; tot i que en determinats casos es pot acompanyar amb el tractament psicològic i millorar l’eficàcia (tot i que no hi ha molts estudis en aquesta direcció).

En aquests casos sol haver una escala de medicacions indicades: ISRS segons símptomes predominants; sinó hi ha resposta es proba amb diferents ISRS; sinó es passa a tricíclics; sinó IMAO). La medicació no és una primera opció per mi, i en cas d’acompanyar-ho del tractament psicològic, no passaria de la primera escala de medicacions pels símptomes secundaris que comporten i el poc benefici que duen a la psicoteràpia.

A través de l’afrontament el que faig és canviar la percepció, a través de viure-la sense ansietat. Perquè tot i que durant l’exposició a la situació t’angoixes, cada vegada la tems menys, et costa menys, i cada vegada hi ha menys ansietat. Reverteixes la dinàmica.

Consells per solucionar l’agorafòbia. Quines estratègies treballem a teràpia?

Traspassa el mur, la barrera

El que en diuen exposició en teràpia cognitivo conductual. Acostuma’t a traspassar aquell límit en el que habitualment tens ganes de tornar per si apareix l’ansietat (prevenint-la), i després fes el mateix, no et retiris just en el moment en que aparegui l’ansietat (escapant-la). Quan entrem o traspassem aquesta zona, el que fem és obrir una escletxa en aquesta presó en la que vivim. I cada vegada l’ansietat serà menor, i tindrem una mica més d’oxigen i llibertat.

Quan més t’atreveixis a anar sola, més forta et faràs davant la por

Potser encara no estàs preparat per deixar-te d’acompanyar: Pel que potser encara no és el moment. Acompanya’t, però tingues en compte que cada vegada que et fas acompanyar et sentiràs més tranquil, alhora que més desvalgut/da, pel que la por creixerà davant teu. I en cas que aconsegueixis anar més enllà del que et proposes, encara que ho hagis aconseguit tu, inconscientment el mèrit se l’emporta la persona o el diacepam que t’acompanya. Quan més t’atreveixis a anar-hi sol, més fort et faràs davant la por.

Sorprèn-te sense planificar petites coses

Quan més planifiques la teva vida, més la limites, pel que quan més t’organitzes per no estar sola o per no passar per zones considerades segures per no sentir l’angoixa, la teva zona de llibertat es redueix. Pel que atraveix-te a sorprendre’t amb petites coses sense planificar. Passa per un carrer diferent, agafa un transport diferent, fes un recorregut fora de l’habitual, ves a un sopar al que et fa certa cosa, acompanya’t d’una persona que no sigui la de sempre, surt una mica abans o una mica després…

Deixa’t sentir i observar l’angoixa

Els cognitivo conductuals en diuen exposició interoceptiva. I totes les teràpies de 3ª generació es basen en això; en deixar-se sentir les sensacions. El que porta l’agorafòbia és intentar no sentir l’ansietat a través d’evitar certs carrers, etc… Quan sentis l’ansietat, deixa-te-la sentir, observa-la, perquè en aquest cas, com dèiem de petits, “el que pica cura”.

Descontrola’t controladament

Pensa que el que porta al pànic tot sovint és intentar mantenir el control de l’ansietat. Quan més intentem controlar, frenar, o no sentir l’ansietat més sol créixer. Pel que una bona manera és descontrolar-me controladament, d’aquesta manera en tindré un control major (i menys por al descontrol). Si habitualment em freno les sensacions d’ansietat quan estan a un 3/10; una primera aproximació pot ser deixar-la pujar fins a un 5/10, deixant-me-la sentir.

Ajuda’t d’un psicòleg que treballi l’agorafòbia

L’agorafòbia, és una de les patologies que si no es tracta va a més. Si has intentat sortir pels teus propis medis i no te’n surts, és normal en aquest problema; no pateixis, és moment de demanar ajuda a un expert amb el tema, amb un psicòleg, ja que els consells ben intencionats i el sentit comú no solen ser suficients quan l’angoixa arriba aquests nivells. El camí no és complicat, però és dur, i l’enorme malestar que genera tot sovint requereix d’un acompanyament. Si ets de Girona, tens la consulta a prop, però si no ets de Girona o l’ansietat és tant elevada que no pots sortir al carrer, podem fer les primeres visites via on-line o per skype.

Consells per al camí

Decideix traspassar el límit. No t’ha de venir de gust, no t’ha de ser fàcil, doncs l’impuls natural davant aquesta intensa ansietat és retirar-se en aquests moments.

No es tracta de guanyar metres, sinó de trencar barreres. És igual si un dia arribes més aprop o més lluny. Es tracta de cada dia anar a buscar aquest punt d’ansietat que habitualment fugíem, dic anar-la a buscar perquè és diferent anar-la a buscar voluntàriament (tot i que no agradi) que patir-la de manera involuntària.

“No t’ultra-motivis“, no facis un spring d’exposicions, és tracta d’una carrera de fons. El que salva aquest problema és l’exposició, però de res serveix si un dia fem una gran exposició, si l’endemà estem massa esgotats per a continuar-ne fent i abandonem la pràctica. Per tant pas a pas, i anar fent cada dia un petit pas. El que porta l’èxit en aquest cas és el fer camí, no el fer carrera.

Fes coses, ves fent coses que abans feies, no deixis que l’angoixa agafi massa terreny, cosa que deixes de fer, és terreny que guanya l’angoixa.

Ser valents no és anar a apagar foc sense por, això és d’inconscients! Si tens por no esperis a no tenir angoixa per a fer les coses, perquè sinó exhasperàs; fes-ho amb angoixa, mica a mica, sense deixar que el foc agafi massa bosc. És fer-ho tot i la por el que ens fa valents. Fes-les amb angoixa en aquell moment, algunes vegades més, i faràs que s’apagui.

Una vegada sàpiques el camí que vols fer, centra la teva atenció en cada passa, no t’ho posis més difícil repassant tot el que queda o el que feies abans i t’era fàcil.

Recorda: la crisi d’angoixa té un pic (que solen ser 10′), no dura tot el dia encara que sembla que duri una eternitat. Tenim la sensació que pujarà, però recorda que l’ansietat té forma de U inversa, puja i després baixa.